טופס לניהול ומעקב אחר תרופות
שלישי, 03 יולי 2012 05:08 | 
נכתב ע"י סימה לבני | 
טופס לסקירת תרופות עצמית (Medication Therapy Review)
שם הלקוח _____________________________ גיל _________________________ תאריך ____________
הרשימה צריכה לכלול תרופות מרשם, תרופות ללא מרשם, צמחי מרפא ותוספי מזון.
|
מספר |
שם התרופה |
מנה |
מטרת התרופה |
איך נלקחת? |
מתי הותחלה? |
מי הרופא הרושם? |
הוראות מיוחדות? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ומה אחרי שממלאים את הטופס?
אפשר לפנות אלינו, לייעוץ במרכז לייעוץ תרופתי אישי, ואפשר להמשיך וללמוד מהטיפים החינמים שאנו מעמידים לרשותכם. אם עוד לא נרשמת לקבלת הטיפים:
להרשמה לקבלת סדרת טיפים לניהול הטיפול התרופתי שלך, מלאו הפרטים והקליקו למטה:
תורגם ע"י סימה לבני ושופר על פי דרישותיה של הרוקחת הקלינית של המרכז, על פי דוגמא מהטפסים המאומצים ע"י ארגון הרוקחים היועצים ב ארה"ב.ASCP , קורס MTM 2009 כל הזכויות שמורות.
עדכון אחרון (שבת, 03 נובמבר 2012 18:13)